HISTÓRIA
Quando se vai conhecer a história de um paciente com suspeita de osteoartrose, o examinador deve determinar que sintomas afetam suas atividades diárias e seu estilo de vida. Os pacientes variam consideravelmente quanto à tolerância à dor, ao nível de atividade física e às expectativas de atividade futura. Os planos de tratamento devem acomodar-se a essas diferenças.
Além de documentar os sintomas articulares e seu impacto no estilo de vida, o examinador precisa avaliar a saúde geral do paciente assim como a história patológica pregressa – particularmente traumas e infecções articulares. Ademais, deve-se questionar o uso de medicações prévias e atuais, incluindo as caseiras.
EXAME FÍSICO
Os primeiros sinais de degeneração articular incluem um decréscimo na velocidade e na liberação do movimento da articulação ativa. Já que o movimento da articulação passiva pode ser doloroso, o examinador deve pedir ao paciente para mover ativamente a articulação antes de abordar o movimento passivo.
A limitação do movimento pode ser causada por incongruência ou perda da cartilagem, do ligamento ou da contratura capsular, espasmo do músculo ou sua contratura, osteófitos ou fragmentos intra-articulares da cartilagem, de osso ou de menisco.
A estabilidade articular é também abordada. A estabilidade passiva é avaliada esforçando-se a articulação no exame físico ou movimentando-a enquanto se aplica o esforço. A avaliação da estabilidade articular requer uma opinião não só da estrutura e da estabilidade passiva, mas também da capacidade muscular que atua de um lado ao outro da juntura para proporcionar a estabilidade dinâmica.
O exame pode detectar crepitação palpável, ou até mesmo audível, efusões e flacidez articular. Os osteófitos podem causar proeminências ósseas palpáveis, e frequentemente visíveis; a progressiva perda da cartilagem articular e do osso subcondral poderá determinar subluxaões e deformidades. Como a atrofia ocorre com doença grave de longa duração, a circunferência do membro envolvido deve ser medida e comparada com o membro contralateral.
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO
As mudanças radiográficas associadas com a osteoartrose incluem estreitamento do espaço articular, densidade aumentada do osso subcondral e osteófitos. Embora esses três marcadores radiográficos da degeneração articular frequentemente ocorram conjuntamente, em algumas articulações somente um ou dois dos três podem ser visíveis em radiografia padrão. Os cistos subcondrais variam em tamanho e possuem densas bordas ósseas. Pedaços da superfície articular podem quebrar-se, formando corpos osteocondrais perdidos, que são visíveis nas radiografias. A subluxação articular, a deformidade e o mau alinhamento desenvolvem-se com o avanço da doença. A anquilose óssea é rara nesses casos, mas possível.
O espaço articular radiográfico, ou a distância entre as superfícies ósseas subcondrais, reflete amplamente o espessamento da cartilagem articular. Entretanto, essa distância pode ser afetada pela sobrecarga articular e pela posição do paciente e da articulação. Por exemplo, a imagem radiográfica do espaço articular pode não demonstrar perda localizada significativa da cartilagem articular, e uma articulação sem sobrecarga pode parecer que possui um maior espaço articular do que uma articulação com sobrecarga.
Por essas razões, um plano especial de estudos radiográficos pode ser proveitoso, em alguma circunstância. Radiografias tomadas com a articulação em diferentes posições podem ajudar a revelar as regiões focais da perda cartilaginosa.
As radiografias planas permanecem sendo a mais valiosa técnica de avaliação clínica das articulações osteoartríticas. Outros métodos de inspeção por imagem podem ter validade em casos especiais.
A cintilografia óssea é uma medida sensível da atividade óssea e tem demonstrado que o nível de atividade varia durante o transcorrer da doença.
A tomografia computadorizada mostra as mínimas mudanças na harmonia articular, no alinhamento e na espessura óssea subcondral e perda no espaço articular.
A imagem por ressonância magnética pode proporcionar excelente visualização dos tecidos moles e mudanças no osso subcondral, assim como anormalidades ligamentares, meniscais e algumas osteocondrais localizadas.
Estudos de laboratório, inclusive análises de sangue e fluido sinovial, não ajudam no diagnóstico de osteoartrose, mas podem auxiliar a excluir outras causas de dor articular, com a inclusão de artrite reumatóide, gota e artrite séptica.
Poucas articulações osteoartrítica exibem mais do que uma fusão articular mínima. Por isso, quando o exame revela grande efusão articular, a aspiração da articulação e a análise do fluído sinovial podem ser apropriadas para ajudar a identificar ou excluir outras causas da efusão articular, inclusive artrite séptica, artrite reumatóide, gota, pseudogota, e sinovite pigmentada vilonodulares.
O fluido sinovial de uma articulação degenerativa é amarelo pálido ou claro, com uma contagem total de menos do que 2000 células/mm3 (muitas vezes menos de 500 células/mm3) e ele pode conter pequenos fragmento de cartilagem. Os leucócitos polimorfonucleares usualmente perfazem menos de 15% do total de glóbulos brancos no fluido sinovial, e a concentração de glucose está presente em igual quantidade da de sangue. A contagem de leucócitos maior do que 2000 glóbulos/mm3 sugerem inflamação maior que a usualmente vista na DAD. Esses achados exigem testes mais profundos para artrite séptica, artropatia inflamatória, gota e pseudogota.
Estudos do fluido sinovial devem também incluir coloração Gram, cultura e exames microscópicos luminosos com luz polarizada (para detectar cristais). Os cristais de urato monossódico no fluido sinovial indicam gota; e cristais de pirofosfato de cálcio são sinais de pseudogota.
Em articulações instáveis ou em sequência a traumas articulares, as efusões articulares sanguinolentas podem ser motivadas por fraturas de osteófitos ou do osso subcondral ou por rasgamento da membrana sinovial, da cápsula ou dos ligamentos.
Embora a artroscopia seja raramente requerida para o diagnóstico de osteoartrose, ela permite a inspeção direta das superfícies articulares. Essa visualização torna possível detectar os estágios precoces da degeneração da cartilagem articular. A artroscopia pode também ser valiosa para identificar outros problemas articulares, inclusive dilaceração de menisco e rompimento ligamentares.
Resumidamente, a abordagem fisioterapêutica completa é ampla, contudo, baseado nos aspectos patofisiológicos da doença, fica fácil direcionar o atendimento à uma avaliação eficiente. Uma anamnese completa contendo a queixa principal, história patológica pregressa, história da doença atual, história familiar associada em uma avaliação dos exames complementares são fundamentais. No entanto, uma avaliação mais específica deve ser realizada atentando aos seguintes detalhes:
1. Análise da dor: feita pela anamnese e mobilização, classificando-a como localizada, referida ou irradiada, graduando pela EVA – Escala Visual Analógica.
2. Análise da amplitude do movimento: deve ser ativa e passivamente, sendo registrada pelo goniômetro, especificando o grau alcançado. Deve-se avaliar a articulação supra e infra-adjacente para descartar seu comprometimento. Aplicando sobre as três o movimento por ela exercida e o grau alcançado.
3. Análise da crepitação: visa-se classificá-la como fina, média ou grosseira, sendo de caráter subjetivo através da palpação e mobilização.
4. Análise do trofismo segmentar – pele, músculo , osso: através da perimetria, utilizando como recurso uma fita métrica de precisão, objetivando colher medidas do comprimento, sempre comparando com o membro oposto. Definindo como trofismo normal, hipertrofia, hipotrofia ou atrofia.
5. Teste de força muscular: define o grau de força da musculatura envolvida na articulação comprometida.
6. Análise da tumefação articular (edema): tido como derrame articular, também mensurado pela perimetria.
7. Análise de encurtamento de membros: a escanometria é o método utilizado para a medida de comprimento.
8. Avaliar presença de subluxação: pela imagem radiográfica.
9. Presença de deformidade: também pela imagem radiográfica.
10. Presença de osteófitos: pode ser analisado por imagem radiográfica simples ou através da palpação, onde se detecta proeminências ósseas anormais.
11. Avaliação dos receptores sensoriais - propriocepção.
12. Análise da marcha: fase de apoio e de impulso.
ABORDAREI NUM OUTRO ARTIGO ESPECIFICAMENTE OS RECURSOS QUE A FISIOTERAPIA TEM PARA AVALIAÇÃO DOS PACIENTES. MÉTODOS COMO ESCANOMETRIA, GONIOMETRIA, PERIMETRIA, ESCALA VISUAL ANALÓGICA PARA DOR, ANÁLISE DA MARCHA, TESTES ESPECÍFICOS, TESTES ESPECIAIS, CONTENDO CONCEITOS E FORMAS DE APLICAÇÃO.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Quando se avalia um paciente com dor articular, o examinador deve considerar outras possíveis causas, como as desordens reumáticas:
ü Artrite reumatóide
ü Espondiloartropatias
ü Artrite psorítica
ü Artrite infecciosa
ü Artropatias por cristais
ü Afecções traumáticas articulares
ü Osteonecrose
ü Desordens com sangramentos
ü Sinovite vilonodular pigmentada
OUTRAS CAUSAS E MECANISMOS PARA AVALIAÇÃO DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, VEJA TABELA DE OSTEOARTROSE SECUNDÁRIA NO ARTIGO: DAD - ETIOLOGIA E PATOFISIOLOGIA
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