MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ARTICULARES E EXTRA-ARTICULARES
A AR pode se manifestar de forma bastante variável, desde manifestações mais brandas, de menor duração, ate uma poliartrite progressiva e destrutiva, associada a vasculite e outras manifestações extra-articulares.
As articulações mais frequentemente afetadas são as sinoviais periféricas, como metacarpo e metatarsofalangianas, tornozelos e punhos. No entanto, também pode haver comprometimento de joelhos, ombros, cotovelos e quadris. Articulações como a temporomandibular, as articulações sinoviais da coluna e a laringe são ocasionalmente afetadas, o que pode dificultar o diagnostico.
Edema, dor e calor local são características das articulações afetadas, que podem ainda apresentar rubor local. Deformações articulares ocasionadas por inflamação persistente, como boutonniere ou em “pescoço de cisne” - FIGURA 1, são características da AR não tratada.
Alem dos sintomas articulares, manifestações extra-articulares são observadas em aproximadamente 50% dos pacientes, sendo a síndrome de Sjogren a mais comum. Outra manifestação extra-articular típica da AR e os nódulos reumatóides - FIGURA 2, que resultam da vasculite de pequenos vasos, e a consequente necrose com proliferação de fibroblastos e histiócitos epiteliais.
De um modo geral, os achados clínicos da AR precoce são extremamente variáveis e muitas vezes diferem dos achados clássicos da AR de longa duração, na qual o quadro de poliartrite é o mais comum, afetando pequenas articulações de mãos e pés e com rigidez matinal maior do que 1 hora.
As manifestações articulares da AR podem ser reversíveis em sua fase inicial, porém, quando já ocorreu destruição articular, as alterações causadas pela sinovite persistente, destruição óssea e cartilaginosa, imobilização e alterações musculares, tendinosas e ligamentares, são irreversíveis.
A característica básica de manifestação articular da AR é a inflamação da sinóvia (sinovite), podendo acometer qualquer uma das articulações diartrodiais do corpo.
A queixa clinica é de dor, inchaço e limitação dos movimentos das articulações acometidas. Ao exame físico, observa-se presença de dor, aumento de volume das articulações, derrame intra-articular, calor e, eventualmente, rubor. Nas articulações profundas, como os quadris e ombros, esses achados podem não ser evidentes.
São características da artrite na AR:
a) Acometimento poliarticular: geralmente mais de quatro articulações estão envolvidas. No entanto, a doença pode iniciar-se e eventualmente persistir como mono ou oligoartrite (4 articulações por mais de 6 semanas).
b) Artrite em mãos e punhos: o acometimento dos punhos, metacarpofalangeanas (MCF) e interfalangeanas proximais (IFP) e frequente desde o inicio do quadro. O acometimento das interfalangeanas distais (IFD) e raro, o que é útil para diferenciar a AR de outras condições, como a osteoartrite e a artrite psoriásica.
c) Artrite simétrica: acometimento simétrico das articulações é comum, embora em se tratando das IFP, MCF e metatarsofalangeanas (MTF), a simetria não necessite ser completa.
d) Artrite cumulativa ou aditiva: a artrite costuma ter padrão cumulativo (acometer progressivamente novas articulações, sem deixar de inflamar as anteriormente afetadas).
e) Rigidez matinal: a rigidez matinal prolongada, caracterizada por enrijecimento e sensação de inchaço, percebida, sobretudo pela manha, e um aspecto quase universal da inflamação sinovial. Diferente da breve rigidez observada na osteoartrite (geralmente 5 a 10 minutos), no caso das doenças inflamatórias, a rigidez dura mais de 1 hora. Esse fenômeno se relaciona a imobilização que ocorre durante o sono ou repouso e não com a hora do dia. A duração tende a se correlacionar com o grau da inflamação, sendo um parâmetro que deve ser documentado para acompanhamento da doença.
Embora as manifestações articulares sejam as mais características, a AR pode ocasionar acometimento em outros órgãos e sistemas. As manifestações extra-articulares mais freqüentes incluem quadros cutâneos, oculares, pleuropulmonares, cardíacos, hematológicos, neurológicos e osteometabólicos. São mais observadas em pacientes com doença grave e poliarticular, sorologia positiva para fator reumatoide (FR) ou anticorpos antipeptideos citrulinados ciclicos e com nódulos reumatóides.
Estudos brasileiros confirmam como manifestações iniciais da doença, o acometimento poliarticular, com sinovite persistente em mãos, rigidez matinal prolongada, elevada contagem de articulações dolorosas e edemaciadas, além de fadiga.
ESTÁGIOS ANATÔMICOS DA AR
Estádio I – Inicial
1. Alterações não destrutivas evidenciáveis radiologicamente.*
2. Pode haver sinais radiológicos de osteoporose.
Estádio II - Moderado
1. Sinais radiológicos de osteoporose, com ou sem leve destruição óssea; pode evidenciar-se leve destruição da cartilagem.*
2. Não há deformidade da articulação, embora a mobilidade articular possa estar limitada.*
3. Existe atrofia muscular periarticular.
4. Lesões extra-articulares do tecido mole (por exemplo, nódulos reumatóides ou tenossinovite)
1. Sinais radiológicos de osteoporose e destruição de cartilagem e osso.*
2. Deformidade articular (por exemplo, sub-luxação, desvio cubital ou hiper-extensão) sem anquilose, fibrosa ou óssea.*
3. Existe extensa atrofia muscular.
4. Podem estar presentes nódulos reumatóides, tenossinovite ou outras lesões extra-articulares do tecido mole.
1. Ancilose (fibrosa ou óssea).*
2. Critérios do estádio III
* O asterisco indica os critérios essenciais para a classificação dentro daquele estádio.
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