MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ARTICULARES E EXTRA-ARTICULARES DA ARTRITE REUMATÓIDE - AR

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ARTICULARES E EXTRA-ARTICULARES

A AR pode se manifestar de forma bastante variável, desde manifestações mais brandas, de menor duração, ate uma poliartrite progressiva e destrutiva, associada a vasculite e outras manifestações extra-articulares.

As articulações mais frequentemente afetadas são as sinoviais periféricas, como metacarpo e metatarsofalangianas, tornozelos e punhos. No entanto, também pode haver comprometimento de joelhos, ombros, cotovelos e quadris. Articulações como a temporomandibular, as articulações sinoviais da coluna e a laringe são ocasionalmente afetadas, o que pode dificultar o diagnostico.

Edema, dor e calor local são características das articulações afetadas, que podem ainda apresentar rubor local. Deformações articulares ocasionadas por inflamação persistente, como boutonniere ou em “pescoço de cisne” - FIGURA 1, são características da AR não tratada.

Alem dos sintomas articulares, manifestações extra-articulares são observadas em aproximadamente 50% dos pacientes, sendo a síndrome de Sjogren a mais comum. Outra manifestação extra-articular típica da AR e os nódulos reumatóides - FIGURA 2, que resultam da vasculite de pequenos vasos, e a consequente necrose com proliferação de fibroblastos e histiócitos epiteliais.

De um modo geral, os achados clínicos da AR precoce são extremamente variáveis e muitas vezes diferem dos achados clássicos da AR de longa duração, na qual o quadro de poliartrite é o mais comum, afetando pequenas articulações de mãos e pés e com rigidez matinal maior do que 1 hora.

As manifestações articulares da AR podem ser reversíveis em sua fase inicial, porém, quando já ocorreu destruição articular, as alterações causadas pela sinovite persistente, destruição óssea e cartilaginosa, imobilização e alterações musculares, tendinosas e ligamentares, são irreversíveis.

A característica básica de manifestação articular da AR é a inflamação da sinóvia (sinovite), podendo acometer qualquer uma das articulações diartrodiais do corpo.

A queixa clinica é de dor, inchaço e limitação dos movimentos das articulações acometidas. Ao exame físico, observa-se presença de dor, aumento de volume das articulações, derrame intra-articular, calor e, eventualmente, rubor. Nas articulações profundas, como os quadris e ombros, esses achados podem não ser evidentes.

São características da artrite na AR:

a) Acometimento poliarticular: geralmente mais de quatro articulações estão envolvidas. No entanto, a doença pode iniciar-se e eventualmente persistir como mono ou oligoartrite (4 articulações por mais de 6 semanas).

b) Artrite em mãos e punhos: o acometimento dos punhos, metacarpofalangeanas (MCF) e interfalangeanas proximais (IFP) e frequente desde o inicio do quadro. O acometimento das interfalangeanas distais (IFD) e raro, o que é útil para diferenciar a AR de outras condições, como a osteoartrite e a artrite psoriásica.

c) Artrite simétrica: acometimento simétrico das articulações é comum, embora em se tratando das IFP, MCF e metatarsofalangeanas (MTF), a simetria não necessite ser completa.

d) Artrite cumulativa ou aditiva: a artrite costuma ter padrão cumulativo (acometer progressivamente novas articulações, sem deixar de inflamar as anteriormente afetadas).

e) Rigidez matinal: a rigidez matinal prolongada, caracterizada por enrijecimento e sensação  de inchaço, percebida, sobretudo pela manha, e um aspecto quase universal da inflamação sinovial. Diferente da breve rigidez observada na osteoartrite (geralmente 5 a 10 minutos), no caso das doenças inflamatórias, a rigidez dura mais de 1 hora. Esse fenômeno se relaciona a imobilização que ocorre durante o sono ou repouso e não com a hora do dia. A duração tende a se correlacionar com o grau da inflamação, sendo um parâmetro que deve ser documentado para acompanhamento da doença.

Embora as manifestações articulares sejam as mais características, a AR pode ocasionar acometimento em outros órgãos e sistemas. As manifestações extra-articulares mais freqüentes incluem quadros cutâneos, oculares, pleuropulmonares, cardíacos, hematológicos, neurológicos e osteometabólicos. São mais observadas em pacientes com doença grave e poliarticular, sorologia positiva para fator reumatoide (FR) ou anticorpos antipeptideos citrulinados ciclicos e com nódulos reumatóides.

Estudos brasileiros confirmam como manifestações iniciais da doença, o acometimento poliarticular, com sinovite persistente em mãos, rigidez matinal prolongada, elevada contagem de articulações dolorosas e edemaciadas, além de fadiga.

ESTÁGIOS ANATÔMICOS DA AR

Estádio I – Inicial

1. Alterações não destrutivas evidenciáveis radiologicamente.*

2. Pode haver sinais radiológicos de osteoporose.

Estádio II - Moderado

1. Sinais radiológicos de osteoporose, com ou sem leve destruição óssea; pode evidenciar-se leve destruição da cartilagem.*

2. Não há deformidade da articulação, embora a mobilidade articular possa estar limitada.*

3. Existe atrofia muscular periarticular.

4. Lesões extra-articulares do tecido mole (por exemplo, nódulos reumatóides ou tenossinovite)

Estádio III - Grave

1. Sinais radiológicos de osteoporose e destruição de cartilagem e osso.*

2. Deformidade articular (por exemplo, sub-luxação, desvio cubital ou hiper-extensão) sem anquilose, fibrosa ou óssea.*

3. Existe extensa atrofia muscular.

4. Podem estar presentes nódulos reumatóides, tenossinovite ou outras lesões extra-articulares do tecido mole.

Estádio IV - Terminal

1. Ancilose (fibrosa ou óssea).*

2. Critérios do estádio III

* O asterisco indica os critérios essenciais para a classificação dentro daquele estádio.

FATORES DA PATOGENICIDADE E FISIOPATOGENIA DA AR

FATORES DA PATOGENICIDADE DA AR

                Os fatores hormonais, ambientais e imunológicos são os influenciadores no desenvolvimento das doenças autoimunes, que atuam em conjunto nos indivíduos suscetíveis.  Diversos estudos vêm demonstrando que a superposição desses fatores são determinantes no desenvolvimento da AR e que estes isoladamente não são capazes de influenciar numa doença autoimune.

                Calcula-se em 60% a contribuição genética para o desenvolvimento da AR. Os fatores genéticos estão fortemente associados com a positividade do anticorpo antipeptidio ciclico citrulinado (anti-CCP) e a resposta do paciente ao tratamento. Diversos locci já foram relacionados com o desenvolvimento da AR, sendo os alelos HLA-DRB1 a principal associação genética, estando também associados ao desenvolvimento de formas mais graves da doença.

Os alelos HLA-DRB1 compartilham sequências de aminoacidos glutamina-leucina-arginina-alanina-alanina (QRRAA, RRRAA ou QKRAA) chamadas epitopo comum (shared epitope [SE]), conservadas nas posições da terceira região de hipervariabilidade da cadeia beta da molécula HLA-DRB1. Numerosos estudos tem sido conduzidos a fim de esclarecer a relação entre a presença desses alelos e o desenvolvimento da AR, porem ate o momento não há uma explicação consensual.

Em relação ao sexo, sabe-se que a AR afeta três vezes mais mulheres do que homens, e diversos estudos têm relacionado o sexo feminino com o desenvolvimento de formas mais graves da doença. Essas constatações, porem, ainda são contraditórias.

Estudos sugerem a influencia de infecções por microrganismos na fisipatologia da AR por meio de mecanismos de mimetismo molecular. Entre os microrganismos mais estudados estão o Proteus mirabilis e o vírus Epstein-Barr.

Proteus mirabilis

Vírus Epstein-Barr

Alguns estudos clínicos e epidemiológicos evidenciam prevalência elevada de periodontite e perda dentaria em pacientes com AR. Sugere-se ainda a periodontite como um possível fator desencadeador e mantenedor da resposta inflamatória auto-imune na AR. Por sua vez, já se encontra bem estabelecida a relação entre o uso de tabaco e a maior suscetibilidade ao desenvolvimento da AR em pacientes HLA-SE positivos.

Pesquisadores demonstraram que, em pacientes portadores do HLA-SE, o cigarro acelera as reações de citrulinização em proteínas pulmonares, o que dispara a produção de auto-anticorpos. O cigarro também afeta o curso da AR, elevando o aparecimento de nódulos reumatóides, bem como pode alterar o limiar da dor percebida pelo paciente.

A influencia de múltiplos fatores no desenvolvimento da AR corroboram a complexidade atribuída a seu desenvolvimento e tornam o entendimento da doença um desafio.

FISIOPATOGENIA DA AR

A AR é resultante da ação das células T e B autorreativas, que levam a sinovite, a infiltração celular e a um processo desorganizado de destruição e remodelação ossea. 

A membrana sinovial e a principal fonte de citocinas pró-inflamatórias e proteases e, em conjunto com osteoclastos e condrócitos, promove a destruição articular.

Projeções de tecido proliferativo penetram na cavidade articular, invadindo a cartilagem e o tecido ósseo, formando o pannus, característico da AR.

Diversas hipóteses tentam explicar a sequência de eventos observados na AR. A mais aceita sugere que modificações pós-traducionais induzidas por agentes ambientais tornam moléculas próprias imunogênicas. Em consequência da exposição prolongada ao cigarro ou a outros estímulos ambientais, a resposta do sistema imunológico adaptativo aos peptidios citrulinados pode preceder em anos o aparecimento dos sintomas clínicos da AR.

Tanto o fribrinogênio como a vimentina citrulinados já foram identificados nas articulações de pacientes com AR e é provável que outras proteínas alem dessas sofram reações de citrulinização.

Apesar de a relação entre a positividade para o fator reumatóide (FR) e o desenvolvimento da AR não estar totalmente esclarecida, ambos estão intimamente relacionados. A presença de agregados de imunoglobulina do tipo G (IgG) ou de complexos de IgG-FR ativa o sistema complemento e resulta em diversos fenômenos inflamatórios. A ativação do sistema complemento pelos imunocomplexos pode ainda iniciar uma inflamação vascular com depósitos de FR em arteríolas, originando vasculites, cujo impacto na qualidade e na expectativa de vida do paciente é significativo. Alem disso, o reconhecimento dos complexos imunes por fagócitos promove liberação de diversas citocinas pró-inflamatórias, principalmente o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), o que exacerba ainda mais o processo inflamatório.

Recentemente, uma terceira classe de células T auxiliadoras foi caracterizada como células CD4+ produtoras de interleucina 17 (IL-17). Células Th17 parecem conferir proteção contra infecções, promovendo a eliminação do microrganismo por meio do recrutamento de neutrofilos e da ativação de macrófagos no sitio da infecção.

Estudos recentes evidenciam um importante papel das células Th17 na modulação das respostas autoimunes relacionadas com AR e esclerose múltipla, doenças anteriormente consideradas Th1 dependentes.

No que diz respeito a AR, as células Th17 parecem determinar o desenvolvimento da sinovite e a destruição articular por meio da interação com células dentriticas, macrófagos e células B.